RICHIESTA DI AVVIO DI PROCEDURA DI MEDIAZIONE 
(ISTANTE LEGITTIMATO AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO) 

Spett.Le 
ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DEL FORO  
DI CATANIA 

PARTE CHE ATTIVA LA PROCEDURA

o PERSONA FISICA 

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________ 
residente in ____________________prov._____via______________________n._____CAP________ 
codice fiscale ________________________________________telefono _______________________
fax _____________________ cellulare ____________________ e-mail ________________________

o PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio) 

L’Ente / Impresa _____________________________________________________________________
con sede in __________________ prov. ______ via ________________________________________
CAP _________ codice fiscale/P. IV A ____________________________telefono ________________ 
fax ____________ e-mail ______________________________________________________________
in persona del legale rappresentante _____________________________________________________
residente in ___________________ prov. _____ via ____________________________n. ___________
CAP __________________ codice discale ________________________________________________ 
telefono ______________________ cellulare _____________________ fax ______________________
e-mail ______________________________________________________________________________ 

Assistita nella procedura con specifica procura da:

                        o Avvocato 			    o Praticante Abilitato

Cognome e nome _____________________________________________________________________ 
Con studio in _________________________________________________________________________ 
CAP ________ telefono _________________ cellulare ________________ fax _____________________
e-mail _______________________________________________________________________________

CHIEDE DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE NEI CONFRONTI DI:

o PERSONA FISICA 

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________ 
residente in ____________________prov._____via______________________n._____CAP________ 
codice fiscale ________________________________________telefono _______________________
fax _____________________ cellulare ____________________ e-mail ________________________

o PERSONA GIURIDICA (allegare visura Camera di Commercio) 

L’Ente / Impresa _____________________________________________________________________
con sede in __________________ prov. ______ via ________________________________________
CAP _________ codice fiscale/P. IV A ____________________________telefono ________________ 
fax ____________ e-mail ______________________________________________________________
in persona del legale rappresentante _____________________________________________________
residente in ___________________ prov. _____ via ____________________________n. ___________
CAP __________________ codice discale ________________________________________________ 
telefono ______________________ cellulare _____________________ fax ______________________
e-mail ______________________________________________________________________________ 

******************************

EVENTUALE ALTRA PARTE INTERESSATA ALLA PROCEDURA

o PERSONA FISICA 

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________ 
residente in ____________________prov._____via______________________n._____CAP________ 
codice fiscale ________________________________________telefono _______________________
fax _____________________ cellulare ____________________ e-mail ________________________

o PERSONA GIURIDICA (allegare visura Camera di Commercio) 

L’Ente / Impresa _____________________________________________________________________
con sede in __________________ prov. ______ via ________________________________________
CAP _________ codice fiscale/P. IV A ____________________________telefono ________________ 
fax ____________ e-mail ______________________________________________________________
in persona del legale rappresentante _____________________________________________________
residente in ___________________ prov. _____ via ____________________________n. ___________
CAP __________________ codice discale ________________________________________________ 
telefono ______________________ cellulare _____________________ fax ______________________
e-mail ______________________________________________________________________________ 

BREVE DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA

VALORE DELLA CONTROVERSIA: €. _______________________ 

ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE RISERVATA ALL'ESAME DEL SOLO MEDIATORE:

ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE ACCESSIBILE ANCHE ALLE PARTI: 

chiede che l’incontro abbia comunque luogo, anche se la parte invitata abbia manifestato di non aderire al tentativo di mediazione. 
1	DICHIARA 
di trovarsi nelle condizioni per l'ammissione al patrocinio a spese dello Stato ex art. 76 D.P.R. 115/2002 e, pertanto, con il presente atto. 
2	CHIEDE 
di essere esonerato dal pagamento dell’indennità spettante a codesto Organismo di mediazione come da allegata autocertificazione relativa al possesso dei requisiti di legge per l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato;

CHIEDE

- di ricevere le comunicazioni afferenti la presente istanza con le seguenti modalità: 

􀀀 a mezzo il seguente indirizzo di posta elettronica:__________________________________________________ ;
􀀀 a mezzo fax n. __________________________ ;
􀀀 a mezzo servizio postale; 
􀀀 direttamente al domicilio eletto con la procura conferita al legale.

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dello Statuto, Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione e di accettarne integralmente i contenuti.
Il sottoscritto prende atto che è proprio onere comunicare alla parte convocata, con qualsiasi mezzo idoneo, e ciò anche ai fini e per gli effetti di cui all'art. 5 comma 6 del decreto legislativo 28/10, la presente domanda e il provvedimento di designazione del mediatore e fissazione dell'incontro comunicatogli dall'Organismo.

data 

firma 

CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 
Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'Organismo di Conciliazione Forense acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti conferiti doli' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui espressamente acconsentito, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs. 

data 

firma